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ＭＦＪ公認２０１８エンデューロ九州エリア選手権第５戦　利用申込

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2018 ＭＦＪ公認エンデューロ九州エリア選手権第５戦開催案内

2018 ＭＦＪ公認エンデューロ九州エリア選手権第５戦特別競技規則

2018 ＭＦＪ公認エンデューロ九州エリア選手権第５戦参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

ＭＦＪ公認２０１８エンデューロ九州エリア選手権第５戦利用お申し込み

参加レース ※	2018 エンデューロ九州エリア選手権　第５戦(11/25)

参加料 ※	国内Ｂ級　国内Ａ級　国際Ｂ級 (参加料 10,000円) マイポンダーお持ちの方 (参加料 9,000円) エンデューロ＆モトクロス国際Ａ級　 (参加料 6,000円)

MFJライセンス番号 ※	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。例)福岡県-XXXXXX ※ ライセンス申請中の方は「申請中」ボタンを押下してください

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員

ライセンスのクラス	ＮＢＮＡＩＢＩＡ

トランスポンダー所有の有無 ※	有無 ※ＭＹＬＡＰＳトランスポンダーＭＸ用所有の有無

トランスポンダー専用取付けステー所有の有無 ※	有無 ※トランスポンダー専用取付けステー所有の有無

マイポンダー番号

前泊希望	有無	前泊予定人数	名	到着予定時間	時頃

参加チーム名

参加車輌名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。

受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください

備考

※

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FAX:092-596-6235

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