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２０１８ＧＶＣＣ改め、グリーンバレーエンデューロ第２戦阿蘇観光牧場

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※ 詳細は、開催案内にてご確認ください。

※ 参加申込みは、必ず開催案内及び特別競技規則を熟読し、これに同意の上でお申込み下さい。

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

参加レース ※	2018 グリーンバレーエンデューロ第2戦 (11/25)

参加クラス ※	エキスパート(E)クラス（上級者）セミエキスパート(SE)クラス（中級者）ノービス(N)クラス（初級者）私は６５才以上だ！

参加料 ※	全クラス共通（トランスポンダーレンタル） (参加料 10,000円) 全クラス共通（マイポンダー有り）　　　　 (参加料 9,000円) 中学生以下（トランスポンダーレンタル）　 (参加料 6,000円) 中学生以下（マイポンダー有り）　　　　　 (参加料 5,000円)

スポーツ安全保険料	※保険料は、”必ず”事前に、お支払い（お振込み）下さい！中学生以下　　　　　　　　８００円高校生以上～６４才まで１，８５０円６５才以上　　　　　　１，６００円スポーツ安全保険料は、参加料と一緒にお振込み下さい当日エントリー希望の方は、事前加入及び事前振込みを行って下さい！

スポーツ安全保険料

※保険料は、”必ず”事前に、お支払い（お振込み）下さい！
中学生以下　　　　　　　　８００円
高校生以上～６４才まで１，８５０円
６５才以上　　　　　　１，６００円
スポーツ安全保険料は、参加料と一緒にお振込み下さい
当日エントリー希望の方は、事前加入及び事前振込みを行って下さい！

スポーツ安全保険加入の有無 ※	有無（スポーツ安全保険加入の有無）

スポーツ安全保険加入有無の調査 ※	要不要

マイポンダー番号	マイポンダーをお持ちの方のみご記入下さい！

参加チーム名

参加車輌名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。