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2018 オンタイムごっこ恋の浦　参加申込

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オンタイムごっこ恋の浦＃１開催案内

オンタイムごっこ恋の浦＃１参加申込書

※ 開催詳細は、各イベント開催案内にてご確認下さい！

※ 参加申込みは、開催案内や特別競技規則を必ず熟読理解し、これに同意した上で、お申込み下さい！

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

初開催！目指せ、全日本エンデューロ！オンタイムごっこ恋の浦＃１開催案内参加お申し込み

参加申込 ※	2018年2月11日(日) オンタイムごっこ恋の浦＃１

参加区分 ※	MFJライセンスをお持ちで無い方 MFJライセンスをお持ちで無い方 (JECエンデューロアカデミー恋の浦に参加の方) MFJライセンスをお持ちの方 MFJライセンスをお持ちの方 (JECエンデューロアカデミー恋の浦に参加の方)

ライディングレベル自己診断 ※	超ビギナー　　　　普通にビギナー　　　　ややビギナー乗れるけど怪しい　乗れるけど自信が無い　少し自信が有る

MFJライセンス番号 ※	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。例)福岡県-XXXXXX ※ ライセンス申請中の方は「申請中」ボタンを押下してください ※ ライセンスをお持ちでない方は「無し」ボタンを押下してください

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員無し

ライセンスの種類	ＮＮＢＮＡＩＢＩＡジュニア国内国際２級３級クラス無し

参加チーム名

参加車輌 ※	メーカー機種名

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。

受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください

レンタルバイク希望有無

備考

※

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TEL:092-596-6222
FAX:092-596-6235

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