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恋の浦ノックアウトチャレンジ＃１

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恋の浦ノックアウトチャレンジ＃１開催案内

開催案内恋の浦ノックアウトチャレンジ＃１特別競技規則

恋の浦ノックアウトチャレンジ＃１参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

２０１９　ノックアウト恋の浦　利用お申し込み

参加申込 ※	3月10日(日) 恋の浦ノックアウトチャレンジ＃１

参加区分 ※	一般の方（参加賞の昼食・消費税・恋の浦入場料込) (7,000円) FactoryMSCスポーツ安全保険加入済みの方 (6,500円) ２０１８ＭＦＪライセンスをお持ちの方　　(6,500円) FactoryMSC恋の浦クラブ会員の方　(6,500円)

参加クラス	Ｅー１Ｅー２

マイポンダー番号	マイポンダーをお持ちの方は、番号を！トランスポンダーレンタル料金　1,500円（税込み）

MFJライセンス番号	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員無し

ライセンスの種類	ＮＮＢＮＡＩＢＩＡジュニア国内国際２級３級クラス無し

スポーツ安全保険加入の有無 ※	加入済み未加入（2018スポーツ安全保険加入の有無）

スポーツ安全保険加入有無の調査 ※	要不要

参加チーム名

参加車輌名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。

受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください

備考

※

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FAX:092-596-6235

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