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2019 ＭＦＪ公認＆承認九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦　利用申込

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九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦阿蘇観光牧場・グリーンバレーＸＣスペシャル開催案内

九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦阿蘇観光牧場・グリーンバレーＸＣスペシャル特別競技規則

九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦阿蘇観光牧場・グリーンバレーＸＣスペシャル参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

2019 ＭＦＪ公認九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦
阿蘇観光牧場・グリーンバレーＸＣスペシャル　利用お申し込み

参加レース ※	九州エンデューロチャンピオンシップ第１戦阿蘇観光牧場・グリーンバレーＸＣスペシャル(4/21)

参加料 ※	全クラス共通 / 当日の昼食含む (参加料 9,000円) エンデューロＩＡの方 / 当日の昼食含む (参加料 6,000円) <別途必要> トランスポンダーレンタル　(料金 1,500円) トランスポンダー専用ステー(料金 800円) ※ギャラリー用の昼食販売も有ります！激安500円！

参加クラス	ＥＤ-ＮＢＥＤ-ＮＡＥＤ-ＩＢエンジョイ-Ａエンジョイ-Ｂ

MFJライセンス番号 ※	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。例)福岡県-XXXXXX ※ ライセンス申請中の方は「申請中」ボタンを押下してください

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員

ライセンスのクラス	ＮＢＮＡＩＢＩＡジュニア国内国際２・３級ライセンスクラス無し

トランスポンダー所有の有無 ※	有無 ※ＭＹＬＡＰＳトランスポンダーＭＸ用所有の有無

トランスポンダー専用取付けステー所有の有無 ※	有無 ※トランスポンダー専用取付けステー所有の有無

マイポンダー番号	※ＭＹＬＡＰＳマイポンダーをお持ちの方は、番号をご記入下さい！

希望ゼッケン番号	※希望ゼッケン番号が有ればご記入下さい！

参加チーム名

参加車両名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。

受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください

備考

※

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