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恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “2019 恋の浦の“掟”受講申込

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開催案内恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 開催案内

申込書恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております!携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
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2019 恋の浦フリー走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 受講申込

受講希望日 <2019年6月>
 掟  6月19日(水)

<記号詳細>  掟    恋の浦の掟講習会(スポーツ走行ライセンス)講習会)
参加区分 受講料 6,800円(参加料+当日のみの傷害保険料+消費税+恋の浦入場料含む)
  ※受講料には、当日限りの傷害保険料が含まれてます
貴方の
ライディングレベル
全く自信がない  かなり自信がない  やや自信がない  
意外と上手い     かなり上手い       すごく上手い
MFJライセンス番号 ※ 所属県-ライセンス番号 の形式で記載してください。  
ライセンスの種類 エンジョイ  エンデューロ  モトクロス  トライアル  ロードレース  モタード 
ピットクルー  競技役員  無し 
ライセンスの種類 NB  NA  IB  IA  ジュニア 
国内  国際  2級  3級  クラス無し 
スポーツ安全保険
加入の有無
加入済み   未加入  (2019九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入の有無)
参加チーム名
参加車輌名
排気量 2スト   4スト  
(フリガナ)
参加者氏名
生年月日 西暦  年    月    日   年齢  歳  
性別 男   女   血液型   (RH  )   
ご住所 〒 (半角数字で7桁または4桁-3桁)
   
自宅電話番号 携帯電話番号
緊急時連絡先   事故発生時の緊急連絡先電話番号
(フリガナ)
親権者氏名   参加者が未成年の場合
受理書返信用メール
(メールアドレス)
  
注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、
「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX
(FAX番号)

FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考
    は必須項目です。
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Factory Sports Corporation

ファクトリー スポーツ コーポレーション

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TEL:092-596-6222
FAX:092-596-6235

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