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恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “2019 恋の浦の“掟”受講申込

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開催案内恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 開催案内

申込書恋の浦スポーツ走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております!携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
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2018 恋の浦フリー走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟” 受講申込

受講希望日 恋の浦の掟 2月20日(水)
参加区分 講習料(消費税・恋の浦入場料込み) (6,500円)
< FactoryMSCスポーツ安全保険 未加入の方 >
講習料 + FactoryMSCスポーツ安全保険(高校生~64才) (8,350円)
講習料 + FactoryMSCスポーツ安全保険(65才以上) (7,800円)
講習料 + FactoryMSCスポーツ安全保険(中学生以下) (7,300円)
貴方の
ライディングレベル
全く自信がない  かなり自信がない  やや自信がない  
意外と上手い     かなり上手い       すごく上手い
MFJライセンス番号 ※ 所属県-ライセンス番号 の形式で記載してください。  
ライセンスの種類 エンジョイ  エンデューロ  モトクロス  トライアル  ロードレース  モタード 
ピットクルー  競技役員  無し 
ライセンスの種類 N  NB  NA  IB  IA  ジュニア 
国内  国際  2級  3級  クラス無し 
参加チーム名
参加車輌名
排気量 2スト   4スト  
(フリガナ)
参加者氏名
生年月日 西暦  年    月    日   年齢  歳  
性別 男   女   血液型   (RH  )   
ご住所 〒 (半角数字で7桁または4桁-3桁)
   
自宅電話番号 携帯電話番号
緊急時連絡先   事故発生時の緊急連絡先電話番号
(フリガナ)
親権者氏名   参加者が未成年の場合
受理書返信用メール
(メールアドレス)
  
注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、
「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX
(FAX番号)

FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考
    は必須項目です。
  •    

Factory Sports Corporation

ファクトリー スポーツ コーポレーション

福岡県春日市松ヶ丘2-147-2
TEL:092-596-6222
FAX:092-596-6235

営業時間 9:30 ~ 19:30
ご注文は24時間・年中無休で受付ます。

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