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2019 KSS-MX(恋の浦イージーモトクロス) #1

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開催案内2019 KSS-MX(恋の浦イージーモトクロス)#1 開催案内

申込書2019 KSS-MX(恋の浦イージーモトクロス)#1 参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております!携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
 直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
 受信可能に設定して、再度お申込み下さい!


2019 KSS-MX(恋の浦イージーモトクロス) #1 利用お申し込み

参加申込 5月26日(日) 2019 KSS-MX(恋の浦イージーモトクロス) #1
参加料 (1)2019MFJライセンスをお持ちの方
(2)2019九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入済みの方
高校生以上の方  (参加料 5,000円)
中学生以下の方  (参加料 3,500円)

(3)当日のみの、掛け捨て傷害保険で参加の方
高校生以上の方  (参加料 6,000円)
中学生以下の方  (参加料 4,500円)
参加クラス トレールクラス 
レーサークラス 
カブ&スクータークラス 
私は61才以上だ!
MFJライセンス番号 ※ 所属県-ライセンス番号 の形式で記載してください。  
ライセンスの種類 エンジョイ  エンデューロ  モトクロス  トライアル  ロードレース  モタード 
ピットクルー  競技役員  無し 
ライセンスクラス NB  NA  IB  IA  ジュニア 
国内  国際  2級  3級  クラス無し 
スポーツ安全保険
加入証番号
※2019年度九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入有の方
      
※ 加入申込中の方は「加入申込中」ボタンを押下してください
当日掛捨て傷害保険 要   不要  
※当日のみの、掛け捨て傷害保険
参加チーム名
参加車輌名
排気量 2スト   4スト  
(フリガナ)
参加者氏名
生年月日 西暦  年    月    日   年齢  歳  
性別 男   女   血液型   (RH  )   
ご住所 〒 (半角数字で7桁または4桁-3桁)
   
自宅電話番号 携帯電話番号
緊急時連絡先   事故発生時の緊急連絡先電話番号
(フリガナ)
親権者氏名   参加者が未成年の場合
受理書返信用メール
(メールアドレス)
  
注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、
「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX
(FAX番号)

FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考
    は必須項目です。
  •    

Factory Sports Corporation

ファクトリー スポーツ コーポレーション

福岡県春日市松ヶ丘2-147-2
TEL:092-596-6222
FAX:092-596-6235

営業時間 10:00 ~ 19:00
ご注文は24時間・年中無休で受付ます。

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