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恋の浦エンデューロコースを走ろう！　サンデー・ホリデー・平日恋の浦

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サンデー・ホリデー・平日恋の浦開催案内

サンデー・ホリデー・平日恋の浦参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

恋の浦エンデューロコースを走ろう！　サンデー・ホリデー・平日恋の浦利用お申し込み

参加区分 ※	一般の方 (6,500円)（参加料＋消費税＋1 日だけの傷害保険料＋恋の浦入場料を含む) 2019九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入済みの方 (6,000円) ２０１９ＭＦＪライセンスをお持ちの方　　(5,500円)

貴方のライディングレベル ※	全く自信がないかなり自信がないやや自信がない意外と上手いかなり上手いすごく上手い

MFJライセンス番号	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員無し

ライセンスの種類	ＮＢＮＡＩＢＩＡジュニア国内国際２級３級クラス無し

スポーツ安全保険加入の有無 ※	加入済み未加入（2019九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入の有無）

参加チーム名

参加車輌名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。

受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください

備考

※

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