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2021 アソカン・イージーエンデューロ＃４

利用申込

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2021 アソカン・イージーエンデューロ＃４開催案内

2021 アソカン・イージーエンデューロ＃４参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申込みや予約の送信直後に、受付確認メールが届きます。
　メールが届かない方は、092-596-6222まで、お電話下さい。
　スマホからお申込みの方は、必ず下記メールアドレスからの送信を受信可能にして下さい。
　受信可能にして頂くのは event@factory-sports.com です！

利用お申し込み

参加レース ※	2021 アソカンイージーエンデューロ＃４(11/7)
参加区分 ※	高校生以上～59才迄の方　　　　　/ 参加料 7,500円（税込）じじ割り参加料（60才以上の方）　/ 参加料 6,500円（税込）子供割り参加料（中学生以下の方）/ 参加料 4,500円（税込）
参加クラス	アンダー４０クラス　～３９才までの方オーバー４０クラス　４０～５４才までの方スーパー５５クラス　５５才～ＵＰの方私は６０才以上だ！
九州モトランドスポーツ安全保険 ※	※九州モトランドスポーツ安全保険加入の方は記入して下さい。例) 123456
4名以上で加入出来る一般団体加入スポーツ安全保険 ※	※4名以上で加入出来る一般団体加入スポーツ安全保険の方は記入して下さい。例) 123456
MFJライセンス番号 ※	※MFJライセンスをお持ちの方は記入して下さい。例) 123456
参加チーム名
参加車両メーカー名 ※
参加車両機種名 ※
排気量 ※	2スト 4スト
参加者氏名 ※
参加者氏名カナ ※
生年月日 ※	西暦年月日
年齢 ※	歳
性別 ※	男女
血液型 ※	(RH )
ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）
自宅電話番号 ※
携帯電話番号 ※	「自宅電話番号」または「携帯電話番号」のどちらか必須
緊急連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号
親権者氏名	参加者が未成年の場合
親権者氏名カナ
受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考

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