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プレ・全日本エンデューロ九州大会　/
2019 MFJ承認 九州エンデューロチャンピオンシップ 特別戦 第２戦
オンタイム恋の浦＃２

利用申込

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プレ・全日本エンデューロ/九州エンデューロチャンピオンシップ【特別戦 第２戦】開催案内

プレ・全日本エンデューロ/九州エンデューロチャンピオンシップ【特別戦 第２戦】特別競技規則

プレ・全日本エンデューロ/九州エンデューロチャンピオンシップ【特別戦 第２戦】参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申込みや予約の送信直後に、受付確認メールが届きます。
　 メールが届かない方は、092-596-6222まで、お電話下さい。
　 スマホからお申込みの方は、
　 必ず下記メールアドレスからの送信を受信可能にして下さい。
　 受信可能にして頂くのは event@factory-sports.com です！

利用お申し込み

参加レース ※ プレ・全日本エンデューロ九州大会 /
    九州エンデューロチャンピオンシップ 特別戦 オンタイム恋の浦#2(11/10)
参加料 ※ 全クラス共通 / メカ・ヘルパー等の恋の浦入園料も含む (参加料 8,500円)
第1戦に参加された方のみの特別参加 (参加料 6,500円)
参加クラス エンジョイ-Ａ　　    エンジョイ-Ｂ　　   
エンデューロ-ＮＢ    エンデューロ-ＮＡ   
エンデューロ-ＩＢ   
MFJライセンス番号 ※ ※ 所属県－ライセンス番号 の形式で記載してください。  例)福岡県-XXXXXX
      
※ ライセンス申請中の方は「申請中」ボタンを押下してください
ライセンスの種類 エンジョイ  エンデューロ  モトクロス  トライアル 
ロードレース  モタード  ピットクルー  競技役員 
ライセンスのクラス ＮＢ  ＮＡ  ＩＢ  ＩＡ  ジュニア 
国内  国際  ２・３級 
ライセンスクラス無し 
マイポンダー番号
※ＭＹＬＡＰＳマイポンダーをお持ちの方は、番号をご記入下さい！
希望ゼッケン番号 ※希望ゼッケン番号が有ればご記入下さい！
参加チーム名
参加車両名 ※
排気量 ※ 2スト   4スト  
参加者氏名 ※
参加者氏名カナ ※
生年月日 ※ 西暦  年    月    日  
年齢 ※  歳  
性別 ※ 男   女  
血液型 ※   (RH  )   
ご住所 ※ 〒 （半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号
携帯電話番号 ※
緊急時連絡先 ※   事故発生時の緊急連絡先電話番号
親権者氏名   参加者が未成年の場合
親権者氏名 カナ
受理書返信用メール
(メールアドレス) ※		   
注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、
「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX (FAX番号)
FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考

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